Healthcare fraud bukan sekadar isu kecil dalam dunia medis. Ini adalah kriminalitas tingkat tinggi yang mengakibatkan kerugian finansial besar bagi asuransi kesehatan, rumah sakit, dan bahkan pasien.
Fakta yang mengejutkan saat ini healthcare fraud diperkirakan merugikan sistem kesehatan global hingga $300 miliar per tahun. Sebagai dampaknya adalah biaya perawatan medis yang meningkat, pasien menerima layanan yang tidak perlu atau bahkan berbahaya, hingga penyedia layanan medis jujur ikut terdampak oleh skandal besar ini.
Salah satu kasus fraud terbesar terjadi di Michigan dan Florida, AS, yang berhasil diungkap oleh investigasi mendalam dengan bantuan analisis data tingkat lanjut.
Bagaimana skandal ini bisa terungkap? Siapa otak di baliknya? Dan bagaimana teknologi canggih seperti i2 Analyst Notebook digunakan untuk membongkar kejahatan ini? Simak kisah lengkapnya!
Kasus Skandal Healthcare Fraud Terbesar
Pada 2011, Computer Evidence Specialists (CES), sebuah firma investigasi yang bekerja sama dengan pemerintah AS, mulai menyelidiki skema farmasi ilegal yang merugikan program asuransi kesehatan seperti Medicare dan Medicaid.
Investigasi awal menemukan bahwa nama “Patel” sering muncul dalam transaksi mencurigakan terkait farmasi di Michigan dan Florida. Namun, tanpa informasi detail, investigasi harus dimulai dari nol.
Proses Investigasi untuk Mengungkap Fraud
Meski minim informasi, analis CES memulai penyelidikan menggunakan National Provider Identifier (NPI) registry, sebuah basis data untuk penyedia layanan kesehatan yang mengajukan klaim ke Medicare, Medicaid, atau asuransi swasta. Investigasi dilakukan menggunakan sejumlah metodologi, mulai dari pencarian awal, pengorganisasian data, pemanfaatan sumber publik, visualisasi jaringan, dan penemuan koneksi kritis.
Investigasi tersebut mengungkap sejumlah fakta yang mengejutkan mulai dari banyaknya apotik di Michigan dan Florida terkait dengan nama Patel, dokumen publik menunjukkan Babubhai Patel muncul di berbagai transaksi bisnis mencurigakan, hingga beberapa apotek yang tampak berbeda ternyata memiliki hubungan satu sama lain.
Investigasi ini berhasil mengungkap jaringan penipuan yang luas, dengan skema yang dirancang untuk menghindari deteksi.
Metode Investigasi: Bagaimana Healthcare Fraud Terbongkar?
Proses investigasi tidak hanya mengandalkan pencarian manual, teknologi analitik canggih digunakan untuk mengungkap skema yang terselubung dengan rapi. Berikut ini beberapa metode yang dilakukan untuk mengungkap kasus ini:
- Pencarian awal dan pengorganisasian data
Menggunakan NPI registry, investigasi memfilter semua penyedia layanan kesehatan yang terkait dengan nama Patel di Michigan dan Florida. - Pemanfaatan sumber publik
Catatan layanan kesehatan daerah dan data dari Departemen Luar Negeri AS membantu mempersempit daftar tersangka utama. - Visualisasi Jaringan dengan i2 Analyst’s Notebook (ANB)
Penggunaan software canggih ini membantu para penyelidik untuk menganalisis hubungan antara nomor ponsel, transaksi keuangan, dan entitas bisnis. Penyelidik juga berhasil memetakan jaringan pelaku untuk melihat pola keterkaitan antara apotek yang tampaknya dimiliki oleh orang berbeda dan mengidentifikasi dalang utama dari operasi fraud ini
Hasilnya?
Nomor ponsel yang terhubung dengan sembilan apotek berbeda diidentifikasi sebagai koneksi kunci dalam kasus ini. Dari sinilah terbukti bahwa Babubhai Patel adalah dalang utama di balik skandal ini!
Investigasi berbasis data akhirnya mampu membongkar jaringan fraud kelas kakap. Kasus ini membuktikan bahwa dengan semakin canggihnya metode yang digunakan oleh para pelaku healthcare fraud, menjadikan penggunaan teknologi canggih sangat dibutuhkan oleh otoritas atau perusahaan asuransi untuk mendeteksinya.
Baca Juga: Begini Cara Deteksi Penipuan Asuransi dengan Teknologi Analisis Data i2
Dapatkan i2 Analyst Notebook dan iBase di BPT
Blue Power Technology sebagai authorized partner i2 di Indonesia menghadirkan solusi untuk membantu perusahaan Anda melakukan analisis data demi mencegah adanya penipuan. BPT sebagai bagian dari CTI Group, didukung tim IT yang profesional, berpengalaman dan bersertifikat untuk memastikan aplikasi bisnis Anda tetap optimal saat proses implementasi tanpa risiko trial and error.
Konsultasikan kebutuhan analisa data bisnis Anda dengan menghubungi tim BPT sekarang di link berikut.
Penulis: Ervina Anggraini – Content Writer CTI Group
